原发性肝癌诊疗指南

（2022年版）

一、概述

原发性肝癌是目前我国第 4 位常见恶性肿瘤及第 2 位肿瘤致死病因，严重威胁我国人民的生命和健康 [1-3]。原发性肝 癌主要包括肝细胞癌（Hepatocellular carcinoma，HCC）、 肝内胆管癌（Intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）和 混合型肝细胞癌-胆管癌（Combined hepatocellularcholangiocarcinoma, cHCC-CCA）三种不同病理学类型，三 者在发病机制、生物学行为、病理组织学、治疗方法以及预 后等方面差异较大，其中HCC占75%～85%、ICC占10%～15% [4]。本指南中的“肝癌”仅指 HCC。 

为进一步规范我国肝癌诊疗行为，2017 年 6 月原国家卫 生计生委公布了《原发性肝癌诊疗规范（2017 年版）》，国家 卫生健康委于 2019 年 12 月进行了更新。《原发性肝癌诊疗 规范（2019 年版）》反映了当时我国肝癌诊断和多学科综合 治疗以及研究的状况，对规范肝癌的诊疗行为、改善肝癌患者预后、保障医疗质量和医疗安全以及优化医疗资源发挥了 重要作用。自《原发性肝癌诊疗规范（2019 年版）》发布， 国内、外在肝癌的诊断、分期及治疗方面出现了许多符合循 证医学原则的高级别证据，尤其是适应中国国情的研究成果 相继问世。为此，国家卫生健康委委托中华医学会肿瘤学分 会联合中国抗癌协会肝癌专业委员会、中华医学会超声医学分会、中国医师协会外科医师分会和中国医师协会介入医师 分会等组织全国肝癌领域的多学科专家，结合肝癌临床诊治 和研究的最新实践，再次修订并更新形成 《原发性肝癌诊 疗指南（2022 年版）》，旨在推动落实并达成《“健康中国 2030” 规划纲要》中总体癌症 5 年生存率提高 15%的目标。 

证据评价与推荐意见分级、制定和评价（Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation，GRADE）方法学，是目前使用最广泛的证据评 价和推荐意见分级系统 [5]。GRADE 系统包括两部分，第一部 分为证据评价，根据证据中的偏倚风险、不一致性、间接性、 不精确性和发表偏倚，GRADE 系统将证据质量分为高、中、 低和极低 4 个水平 [6]。第二部分为推荐意见分级，GRADE 系 统考虑医学干预的利弊平衡、证据质量、价值观念与偏好以 及成本与资源耗费等因素来制定推荐意见，并且将推荐意见 分为强推荐和弱推荐（有条件推荐）2 种 [7]。医学干预的利 弊差别越大，证据质量越高、价值观念与偏好越清晰越趋同、 成本与资源耗费越小，则越应该考虑强推荐。反之，则应考 虑弱推荐（有条件推荐）。本指南中的循证医学证据等级评 估参照了上述 GRADE 分级的指导原则，采用了《牛津循证医 学中心分级 2011 版》（OCEBM Levels of Evidence）作为辅 助工具来具体执行证据分级（附录 1）。在从证据转换成推荐 意见的方法上，专家组主要参考了上述的 GRADE 对推荐意见 分级的指导原则，但是同时结合了 ASCO 指南的分级方案 [8] 对推荐意见分级做了相应的修改（附录 2）。最终将推荐强度 分为三个等级，分别是强推荐、中等程度推荐和弱推荐。强 推荐代表专家组对该推荐意见反映了最佳临床实践有很高 的信心，绝大多数甚至所有的目标用户均应采纳该推荐意 见。中等程度推荐代表专家组对该推荐意见反映了最佳临床 实践有中等程度的信心，多数目标用户会采纳该推荐意见， 但是执行过程中应注意考虑医患共同决策。弱推荐代表专家 组对该推荐意见反映了最佳临床实践有一定的信心，但是应 该有条件地应用于目标群体，强调医患共同决策。

二、筛查与诊断

（一）肝癌高危人群的筛查与监测。

对肝癌高危人群的筛查与监测，有助于肝癌的早期发 现、早期诊断和早期治疗，是提高肝癌疗效的关键 [9]。肝癌 高危人群的快速、便捷识别是实施大范围肝癌筛查的前提， 而对人群肝癌风险的分层评估是制定不同肝癌筛查策略的 基础。在我国，肝癌高危人群主要包括：具有乙型肝炎病毒 （Hepatitis B virus，HBV）和/或丙型肝炎病毒（Hepatitis C virus，HCV）感染、过度饮酒、非酒精性脂肪性肝炎、其 他原因引起的肝硬化以及有肝癌家族史等人群，尤其是年 龄>40 岁的男性。目前，尽管抗 HBV 和抗 HCV 治疗可以显著 降低肝癌的发生风险，但是仍然无法完全避免肝癌的发生 [10]。由我国学者研发的适用于多种慢性肝病和各种族的肝癌 风 险 评 估 模 型 aMAP 评 分 (age-Male-AlBi-Platelets score)，可以便捷地将肝病人群分为肝癌低风险（0～50 分）、 中风险（50～60 分）和高风险（60～100 分）组，各组肝癌 的年发生率分别为 0-0.2%、0.4%-1%和 1.6%-4%，有助于确 定肝癌的高风险人群 [11]（证据等级 2，推荐 B）。借助于肝脏 超声显像和血清甲胎蛋白（Alpha-fetoprotein，AFP）进行 肝癌早期筛查，建议高危人群至少每隔 6 个月进行 1 次检查 [9]（证据等级 2，推荐 A）。通过实现社区、医院一体化筛查 新模式 [12]，做到应筛尽筛、应治早治。

（二）肝癌的影像学检查。

各种影像学检查手段各有特点，应该强调综合应用、优 势互补、全面评估。

1.超声显像。

超声显像具有便捷、实时、无创和无放射辐射等优势， 是临床上最常用的肝脏影像学检查方法。常规灰阶超声显像可以早期、敏感地检出肝内占位性病变，鉴别其是囊性或实质性，初步判断良性或恶性。同时，灰阶超声显像可以全面筛查肝内或腹腔内其他脏器是否有转移灶、肝内血管及胆管侵犯情况等。彩色多普勒血流成像可以观察病灶血供状况， 辅助判断病灶良恶性，显示病灶与肝内重要血管的毗邻关系以及有无肝内血管侵犯，也可以初步判断肝癌局部治疗后的疗效情况。超声造影检查可以实时动态观察肝肿瘤血流灌注的变化，鉴别诊断不同性质的肝脏肿瘤，术中应用可敏感检出隐匿性的小病灶、实时引导局部治疗，术后评估肝癌局部治疗的疗效等 [13-16]（证据等级 3，推荐 A）。超声联合影像导 航技术为肝癌，尤其是常规超声显像无法显示的隐匿性肝癌 的精准定位和消融提供了有效的技术手段 [13,17]（证据等级 3， 推荐 B）。超声剪切波弹性成像可以定量评估肝肿瘤的组织硬 度及周边肝实质的纤维化/硬化程度，为规划合理的肝癌治疗方案提供有用的信息 [18]（证据等级 3，推荐 B）。多模态超 声显像技术的联合应用，为肝癌精准的术前诊断、术中定位、 术后评估起到了重要作用。

2.CT 和 MRI。

动态增强CT、多参数MRI 扫描是肝脏超声和/或血清AFP筛查异常者明确诊断的首选影像学检查方法。CT/MR（钆喷 酸葡胺/钆贝葡胺）动态增强 3 期扫描包括：动脉晚期（门 静脉开始强化；通常注射对比剂后 35s 左右扫描）、门脉期 （门静脉已完全强化；肝静脉可见对比剂充盈；肝实质通常 达到强化峰值；通常注射对比剂后 60～90s 扫描）、延迟期 （门静脉、肝静脉均有强化但低于门脉期；肝实质可见强化 但低于门脉期；通常注射对比剂后 3min 扫描）。肝细胞特异性磁共振对比剂（钆塞酸二钠，Gd-EOB-DTPA）动态增强 4 期扫描包括：动脉晚期（同上）、门脉期（同上）、移行期（肝 脏血管和肝实质信号强度相同；肝脏强化是由细胞内及细胞 外协同作用产生；通常在注射 Gd-EOB-DTPA 2～5min 后扫 描）、肝胆特异期（肝脏实质信号高于肝血管；对比剂经由胆管系统排泄；通常在注射钆塞酸二钠 20min 后扫描）。 

目前肝脏 CT 平扫及动态增强扫描除常见应用于肝癌的临床诊断及分期外，也应用于肝癌局部治疗的疗效评价，特别是观察经导管动脉化疗栓塞（Transcatheter arterial chemoembolization，TACE）后碘油沉积状况有优势。基于术前CT 的影像组学技术也可以用于预测首次 TACE 治疗的疗效 [19]。同时，借助CT 后处理技术可以进行三维血管重建、 肝脏体积和肝肿瘤体积测量、肺脏和骨骼等其他脏器组织转移评价，已广泛应用于临床。 

肝脏多参数 MRI 具有无辐射影响、组织分辨率高、可以多方位多序列多参数成像等优势，且具有形态结合功能（包括弥散加权成像等）综合成像技术能力，成为肝癌临床检出、 诊断、分期和疗效评价的优选影像技术。多参数 MRI 对直径 ≤2.0cm 肝癌的检出和诊断能力优于动态增强 CT [20,21]（证据 等级 1，推荐 A）。多参数 MRI 在评价肝癌是否侵犯门静脉、 肝静脉主干及其分支，以及腹腔或腹膜后间隙淋巴结转移等 方面，较动态增强 CT 具有优势。采用多参数 MRI 扫描对于肝癌局部治疗疗效的评价时，推荐使用修订后实体瘤临床疗效评价标准（Modified response evaluation criteria in solid tumor，mRECIST）加 T2加权成像及弥散加权成像进行综合判断。

肝癌影像学诊断主要根据为动态增强扫描的“快进快出”的强化方式 [22-24]（证据等级 1，推荐 A）。动态增强 CT 和多参数 MRI 动脉期（主要在动脉晚期）肝肿瘤呈均匀或不均匀明显强化，门脉期和/或延迟期肝肿瘤强化低于肝实质。“快进”为非环形强化，“快出”为非周边廓清。“快进”在 动脉晚期观察，“快出”在门脉期及延迟期观察。

Gd-EOB-DTPA 只能在门脉期观察“快出”征象，移行期及肝胆特异期“快出”征象可以作为辅助恶性征象。Gd-EOB-DTPA 增强 MRI 检查显示：肝肿瘤动脉期明显强 化，门脉期强化低于肝实质，肝胆特异期常呈明显低信号。5%～12%分化较好的小肝癌，肝胆特异期可以呈吸收对比剂的稍高信号 [25]。

肝癌多参数 MRI 扫描，尤其用于诊断肿瘤直径≤2.0cm/ ＜1.0cm 肝癌，强调尚需要结合其他征象（如包膜样强化、 T2加权成像中等信号和弥散受限等）及超阈值增长[6 个月内 （含）病灶最大直径增大 50%（含）]进行综合判断 [26]（证据 等级 3，推荐 A）。包膜样强化定义为：光滑，均匀，边界 清晰，大部分或全部包绕病灶，特别在门脉期、延迟期或移行期表现为环形强化。

Gd-EOB-DTPA增强MRI检查联合应用肝胆特异期低信号、 动脉期强化和扩散受限征象可以明显提高直径＜1.0cm 肝癌 的诊断敏感性 [27-31]（证据等级 2，推荐 B），尤其肝硬化患者强烈推荐采用该方法，同时有助于鉴别高度异型增生结节 （High-grade dysplastic nodules，HGDN）等癌前病变 [32] （证据等级 3，推荐 B）。

基于肝癌 CT 和/或 MRI 信息的临床数据挖掘建立融合模型有助于改善临床决策（患者治疗方案选择、疗效评价及预 测等） [33]。对于术前预测肝癌微血管侵犯（Microvascular invasion ，MVI），影像学征象特异性高但敏感性较低，列线图及影像组学模型是术前预测 MVI 的可能突破点 [34-36]（证 据等级 3，推荐 B）......